A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) foi condenada a pagar indenizações de R$ 30 mil, for sale por danos morais, ailment e de R$ 5.809, pharm 00, por danos materiais, corrigidos, por recusa de cobertura do atendimento a um beneficiário submetido a cirurgia de emergência para retirada da vesícula em 8 de junho de 2007.
A 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) foi favorável, em parte, tanto ao recurso do associado quanto ao da empresa. A sentença de primeira instância havia reconhecido apenas o dano material no valor desembolsado pelo paciente e condenou a Cassi a devolver o dinheiro em 48 horas, sob pena de multa de R$ 500,00.
O beneficiário apelou ao TJMA, pedindo o reconhecimento dos danos morais, enquanto o plano de saúde alegou que ele não teria direito à cobertura, por não ter cumprido prazo de carência de 180 dias. O cliente era associado à Cassi havia quase seis meses.
OBRIGATÓRIA – O desembargador Paulo Velten (relator) citou o artigo 35-C da Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), segundo o qual é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente, como foi o caso.
Velten considerou que o associado possuía direito à cobertura pelo plano de saúde. Disse estar correta a sentença de 1º grau ao fixar a indenização por dano material em R$ 5,809 mil, entendendo ser inaplicável, no caso, a devolução em dobro de que trata norma do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Explicou ainda que a negativa de cobertura de atendimento nas hipóteses de situação de emergência não configura mero dissabor, mas sim dano moral indenizável. Fixou o valor de R$ 30 mil, baseado em precedentes da Câmara.
Em relação à antecipação de tutela deferida pelo Juízo de 1º grau, verificou não poder, na situação, ser antecipada para 48h; determinou que a condenação submeta-se ao procedimento de cumprimento de sentença e excluiu a incidência de multa diária.
Os desembargadores Jaime Araújo (revisor) e Raimundo Barros também deram provimento parcial a ambos os recursos.