Por Felipe Camarão

Planos de saúde deveriam ser utilizados por consumidores para auxiliar a resolver problemas de saúde. Como sabemos não é isso que acontece em regra. Na maior parte das vezes temos mais problemas do que soluções com os planos.

Como forma de alertar e de alguma maneira tentar ajudar os leitores – usuários de planos de saúde, buy escrevo hoje sobre alguns direitos dos nossos direitos. Esses direitos são aqueles incontroversos, que estão absolutamente garantidos por lei (Código de Defesa do Consumidor e Lei dos Planos de Saúde, principalmente), por Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela jurisprudência (decisões reiteradas sobre determinado tema) dos tribunais superiores.

Rede Credenciada
Todas as operadoras e seguradoras de planos de saúde estão obrigadas a publicar na internet o mapa ATUAL sobre sua rede credenciado. Vale sempre consultar o sitio eletrônico (site) do plano antes de uma consulta ou exame.

Prazos de Atendimento
Para tentar sanar ou pelos menos diminuir os problemas com o longo tempo de espera para atendimento dos pacientes de planos de saúde, a ANS baixou Resolução regulamentando a matéria.
3 (três) dias úteis – exames diagnósticos em laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial (ex.: teste de sangue e urina).
7 (sete) dias úteis – consulta básica em pediatria, clinica medica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.
10 (dez) dias úteis – consulta ou sessão com fisioterapeuta e demais serviços de diagnóstico em regime ambulatorial.
14 (quatorze) dias úteis – consulta para  as demais  especialidades.
21 (vinte e um) dias úteis – procedimentos de alta complexidade discriminados em listagem da ANS e cirurgias agendadas.

É importante esclarecer que os prazos começam a contar a partir do pedido comprovado perante a operadora (o consumidor deverá anotar número de protocolo de atendimento ou salvar o e-mail de contato) e caso a operadora não puder atender dentro  do prazo estipulado, ela deverá: a) garantir o atendimento por um prestador de serviço (profissional da área de saúde) não credenciado no mesmo município; b) em cidades onde não houver prestadores de serviço para credenciar, a operadora deve oferecer rede assistencial em municípios vizinhos; e c) caso a operadora não ofereça alternativas para o atendimento, ela deverá reembolsar os custos assumidos pelo beneficiário em até 30 dias. No caso de plano de saúde que não ofereça alternativa de reembolso das despesas com valores definidos contratualmente, o reembolso deverá ser integral.

Permanência no plano
Os funcionários demitidos sem justa causa têm direito a manter o plano por um período mínimo de seis e máximo de dois anos. Por sua vez, s aposentados com mais de dez anos de contratação na empresa em que aposentaram podem ficar com o plano por quanto tempo quiserem, devendo pagar apenas a parte que pagavam antes mais a parte da empresa.

Reajuste de mensalidade
Reajustes por faixa etária a partir dos 60 (sessenta) anos são ilegais.

Falta de Pagamento
A falta de pagamento da mensalidade não significa, por si, a pronta rescisão unilateral do contrato. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que é necessário haver uma prévia notificação do usuário – consumidor que está em débito por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, no período de um ano. O aviso pode ser recebido pelo usuário até 10 (dez) dias antes do descredenciamento.

Refeição de acompanhante
Acompanhantes de pacientes internados com mais de 60 (sessenta) e menores de 18 (dezoito) anos têm direito às refeições nos hospitais.

Coberturas que os planos DEVEM COBRIR MESMO QUE NÃO ESTEJAM NO CONTRATO, entre outras:
a) Home care;
b) Quimioterapia oral;
c) Stent, marcapasso e próteses;
d) Exames e procedimentos, mesmo que não estejam na lista da ANS e desde que não sejam experimentais (ex.: PET/SCAN para tumores de mama);
e) Cirurgia plástica após a realização de operação bariátrica.

Por fim, caso você, consumidor, tenha algum problema com qualquer operadora de plano de saúde, procure imediatamente um órgão de defesa do consumidor, a defensoria pública, o juizado especial mais próximo da sua residência ou entre em contato com a ANS por telefone ou pela internet.

Saúde!

Obs: Felipe Camarão é Mestrando em Direito na UFMA e Especialista em Direito do Consumidor. É Procurador Federal, Professor de Direito e Ex-Dirigente do PROCON/MA por duas vezes. Escreve semanalmente neste Blog sobre um tema jurídico. Participe comentando e enviando suas perguntas, dúvidas e sugestões para o e-mail: [email protected] ou [email protected]